Aanvraagformulier Hulpbrigade
  1. Om uw aanvraag zo snel mogelijk in behandeling te nemen is het noodzakelijk dat u rekening houdt met het onderstaande en u de gegevens van het formulier zo compleet mogelijk invult. De velden gemerkt met (*) zijn verplichte invulvelden. Zijn ze voor uw evenement niet van toepassing vermeld dan "n.v.t.". Slechts een kleine financiële vergoeding van € 7,50 per persoon per uur wordt berekend om de kosten van verbandmateriaal e.d. te kunnen dekken.
    Wij verwachten van uw organisatie dat:
    • Onderstaand formulier uiterlijk 8 weken voor aanvangen van het evenement is ingezonden.
    • Uw organisatie voor de Eerst Hulpverleners drinken verzorgt, mocht de hulpverlening samenvallen met een etenstijdstip dan verzorgt uw organisatie óók voor de Eerste Hulpverleners een eenvoudige maaltijd.
    • In er géén eten en/of drinken kan worden verstrekt dan worden de kosten hiervan separaat aan u doorberekend tot een maximum van € 7,50 per persoon per dagdeel.
    • Er een ruimte met tafel en stoelen beschikbaar gesteld wordt waar de Eerste Hulpverleners bij eventuele slachtoffers eerste hulp kunnen verlenen.
    U mag van ons verwachten dat:
    • wij ons uiterste best doen om Eerste Hulpverlener(s) voor u te vinden. Echter u kunt de vereniging nooit aansprakelijk stellen als er door omstandigheden geen hulpverlener(s) aanwezig zijn.
    • Wij u zo snel mogelijk doch uiterlijk 3 weken voor uw evenement laten weten of uw aanvraag door ons kan worden uitgevoerd.
    • De Eerste Hulpverleners gediplomeerd en deskundig zijn.
    • De Eerste Hulpverleners opgeleid zijn tot "Bediener AED".
    • De Eerste Hulpverleners er netjes/verzorgd uitzien en als Eerste Hulpverlener herkenbaar is.
    • De Eerste Hulpverleners voldoende materiaal bij zich hebben, passend bij het evenement.
    • Wij de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandelen en nimmer aan derden beschikbaar zullen stellen.
    • Gelieve onderstaand formulier volledig in te vullen, onjuiste- en/of incomplete aanvragen worden niet in behandeling genomen.
    Heeft u nog vragen over onze Hulpbrigade dan kunt u bellen met Rolf Goedemans, telefoon 035-772 99 53 (na 18:00 uur).

    Gegevens aanvrager:

  2. Naam Organisatie(*)
    Naam organisatie is verplicht
  3. Adres(*)
    Adres is verplicht
  4. Postcode(*)
    Postcode is verplicht
  5. Woonplaats(*)
    Woonplaats is verplicht
  6. Telefoon(*)
    Telefoonnummer is verplicht
  7. Contactpersoon 1(*)
    verplicht veld
  8. Contactpersoon 2
    verplicht veld
  9. E-mail adres(*)
    foutief e-mailadres
  10. Factuur t.a.v.(*)
    veld verplicht
  11. Factuur adres(*)
    We willen graag weten waar de factuur naar toe moet
  12. Postcode(*)
    Postcode is verplicht
  13. Woonplaats(*)
    Woonplaats is verplicht
  14. Telefoon(*)
    Telefoonnummer is verplicht
  15. E-mail adres(*)
    foutief e-mailadres
  16. Commerciële organisatie?(*)
    Maak een selectie
  17. Gegevens evenement en hulpverlening

  18. Datum evenement(*)
    Ongeldige invoer
  19. Naam evenement(*)
    Het invullen van dit veld is verplicht.
  20. Omschrijving evenement(*)
    Het invullen van dit veld is verplicht.
    b.v. (school)voetbaltoernooi, basketbalwedstrijd, rugbywedstrijd, danswedstrijd etc.
  21. Adres evenement(*)
    Ongeldige invoer
  22. Postcode evenement(*)
    Postcode is verplicht
  23. Plaats evenement(*)
    Woonplaats is verplicht
  24. Telefoon tijdens evenement(*)
    Telefoon tijdens evenement is verplicht
  25. Bij aanvraag melden bij(*)
    Bij aanvraag melden bij is verplicht
  26. Aanvangstijd(*)
    Aanvangstijd is verplicht
  27. Eindtijd(*)
    Eindtijd is verplicht
  28. Gewenst aantal hulpposten(*)
    Gewenst aantal hulpposten is verplicht
  29. Gewenst aantal Eerste Hulpverleners per hulppost(*)
    Gewenst aantal Eerste Hulpverleners per hulppost is verplicht
  30. Aantal deelnemers (geschat)(*)
    Aantal deelnemers (geschat) is verplicht
  31. Aantal aanwezigen (Geschat)(*)
    Aantal aanwezigen (Geschat) is verplicht
  32. Wilt u dat EHBO Hilversum een AED meeneemt tijdens het posten? (meerprijs 20 euro per dagdeel)(*)
    Maak een selectie
  33. Is er een gemeentelijke vergunning voor uw evenement benodigd?(*)
    Maak een selectie
  34. Zijn er nog andere organisaties aanwezig? (*)
    Maak een selectie
    b.v. Ambulance / Rode Kruis / CAD / enz.
  35. Zo ja, welke:
    Ongeldige invoer
  36. Binnen / Buiten / Beide?(*)
    Maak een selectie
  37. EHBO ruimte aanwezig?(*)
    Maak een selectie
  38. AED aanwezig?(*)
    Maak een selectie
  39. Stromend water aanwezig?(*)
    Maak een selectie
  40. Eten & drinken geregeld?(*)
    Maak een selectie
  41. Verdere vragen of opmerkingen
    Ongeldige invoer
­